【摘要】  目的 探讨剖宫产后再次妊娠的最佳分娩方式。方法 对2006年1月至2009年1月我院286例剖宫产术后再次妊娠孕妇，根据具体情况分为再次择期剖宫产及经阴道试产两组。对分娩方式、子宫破裂、出血、新生儿窒息等情况进行回顾性分析。结果 151例阴道试产中112例试产成功，试产成功率为74.2%。再次择期剖宫产组较经阴道分娩组出血量高，而子宫破裂、新生儿窒息发生率无明显差异。结论 剖宫产术后再次妊娠分娩并非是剖宫产绝对指征，前次剖宫产有绝对指征或此次妊娠出现新的指征可行择期剖宫产，符合试产条件者在严密监护下应给予试产，因为阴道分娩可减少再次开腹手术给患者带来的各种并发症及手术的痛苦。试产失败者改急诊剖宫产。

【关键词】  剖宫产;再次妊娠;分娩方式

剖宫产是解决难产、某些产科合并症、抢救孕产妇和围生儿生命采取的手段。近年来，随着剖宫产手术指征的放宽，剖宫产率持续上升，而剖宫产对母儿也不是绝对安全的分娩方式，术后围产儿死亡率、产妇手术死亡率和并发症明显高于阴道分娩者。反复剖宫产增加又是引起剖宫产率升高的一个原因。因为瘢痕子宫容易发生破裂，危及母婴安全，因此，术后再次妊娠能否经阴道分娩的问题受到医生和患者的关注。本文对我院近3年剖宫产术后再次妊娠286例临床资料进行回顾性分析，以探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院2006年1月至2009年1月剖宫产术后再次妊娠分娩者286例。再次择期剖宫产135例，151例阴道试产，经阴道分娩112例，试产失败改急诊剖宫产39例。产妇年龄23～45岁，孕次2～6次，产次1～5次，孕周36+4～42+2周，距上次剖宫产时间16个月～13年，其中<2年13例，2～13年273例。前次剖宫产术式：子宫下段横切口剖宫产271例，子宫体部剖宫产10例，术式不详5例。其中有两次剖宫产手术史者4例。经阴道试产151例，均无术后切口感染及晚期产后出血史，超声测定子宫下段瘢痕厚度为(5.1±1.6)mm。

　　1.2 前次剖宫产指征 前次剖宫产指征依次为胎儿宫内窘迫105例，产程阻滞34例，臀位38例，巨大儿27例，妊娠期高血压疾病28例，前置胎盘23例，合并内科疾病7例，羊水过少8例，骨盆狭窄9例，胎盘早剥5例，先兆子宫破裂2例。

　　1.3 终止妊娠方式的选择 286例孕妇中，有234例孕妇在我院定期产检，作为高危妊娠人群，由专人管理。在孕37周行产前检查时由医患双方一起商量决定分娩方式，产前常规行超声检查，了解子宫下段瘢痕情况，子宫下段厚度≥3.5 mm者行阴道试产。此后根据宫颈成熟条件及先露高低决定何时入院及终止妊娠。

　　1.4 终止妊娠方式

　　1.4.1 经阴道试产组指征 (1)超声子宫下段瘢痕厚度≥3.5 mm;(2)前次剖宫产距此次妊娠时间2年以上;(3)患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊;(4)前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好、无感染;(5)前次剖宫产指征不复存在，又未出现新的剖宫产指征;(6)宫颈Bishop评分≥6分，无相对头盆不称;(7)有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血及抢救条件。

　　1.4.2 剖宫产组指征 (1)超声子宫下段瘢痕厚度<3.5 mm或胎盘附着于子宫下段瘢痕;(2)前次剖宫产指征依然存在;(3)前次剖宫产为古典式“T”型子宫切口或子宫下段横切口愈合不良或术后感染;(4)此次妊娠距前次剖宫产不足2年;(5)有两次以上剖宫产史;(6)有严重内科合并症及产科并发症;(7)多胎妊娠或臀位;(8)子宫先兆破裂;(9)患者拒绝阴道试产。

　　1.5 试产方法及注意事项 决定阴道试产者入院后查宫颈条件，如宫颈Bishop评分≥6分诱发宫缩，促进宫颈成熟。自然临产132例，19例经静脉点滴缩宫素引产。缩宫素引产指征：妊娠≥41周未临产。方法：5%葡萄糖加缩宫素2.5 u静脉点滴，8～10滴/min，最大滴速不超过30滴/min。产程开始后做好急诊剖宫产准备。临产后由专人观察，产程中严密监测血压、脉搏、胎心，注意观察有无先兆子宫破裂体征，注意宫口扩张及胎头下降情况等，一旦出现胎儿宫内窘迫、先兆子宫破裂急诊行剖宫产手术。适当放宽会阴侧切术和阴道助产手术指征，尽量缩短第二产程，禁止加腹压以防子宫破裂。胎盘娩出后测产后出血量，有可疑情况超声探查下段瘢痕处有无异常。

　　2 结果

　　286例剖宫产术后再次妊娠中，阴道试产151例，试产成功112例，成功率74.2%。试产失败39例中，17例继发性宫缩乏力，9例胎儿宫内窘迫，5例持续性枕后位，1例可疑先兆子宫破裂，7例放弃试产，阴道分娩组出血量120～600 ml，平均255 ml，新生儿Apgar评分1 min评4～7分9例。剖宫产组出血量150～1 000 ml，平均370 ml，新生儿Apgar评分1 min评4～7分14例，两组均无子宫破裂发生。

　　3 讨论

　　3.1 剖宫产率上升的原因 剖宫产率上升的重要原因是首次剖宫产指征放宽增加了再次剖宫产的发生，剖宫产率逐年上升，而围产儿死亡率并没有明显下降。相反，由此引起的母婴并发症却日渐增多。因此，合理掌握剖宫产指征，提高产科质量，降低剖宫产率和围产儿病死率已成为产科的焦点问题。剖宫产后再次妊娠能否阴道分娩，主要是瘢痕子宫能否承受产程中宫缩所致的宫腔压力而发生破裂。 目前尚无一种精确的方法来估计瘢痕的愈合情况。有研究发现术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期。时间越长，瘢痕组织肌化程度越差，弹性也越差，尤其≥10年。 不能认为距前次剖宫产时间越长瘢痕越牢固。我们认为，子宫是否会发生破裂与前次手术瘢痕愈合情况有密切关系。在预测子宫破裂方面，有学者用超声观察孕妇子宫下段厚度，发现子宫下段厚度>3.5 mm时破裂的危险性明显降低[1]。严格掌握剖宫产指征是降低再次剖宫产率的关键，剖宫产后子宫瘢痕破裂是再次妊娠和分娩的严重并发症，但瘢痕子宫不应是再次剖宫产的手术指征。 美国的一项大样本研究表明，首次剖宫产指征为臀位、胎儿窘迫、头位难产的试产成功率依次为91%、84%、77%。试产成功率与前次剖宫产时的宫口扩张程度有关，宫口扩张越大试产成功率越高[2]。对剖宫产术后再次妊娠的产妇应详细询问病史，包括前次剖宫产的原因、手术方式、有无术后产褥感染，结合超声检查，对无分娩禁忌证，预计胎儿体重小于4 000 g，并愿意经阴道试产的产妇，均应进行试产。本组剖宫产后经阴道分娩成功率74.2%，国内报道成功率 20%～88.6 %[3]。证明剖宫产后再次妊娠是可经阴道分娩的，而且成功率较高。

　　3.2 剖宫产后再次阴道分娩缩宫素的应用 有学者认为，瘢痕子宫禁用缩宫素。 Richard等[4]认为有剖宫产史再次分娩使用缩宫素引产和催产有效，且不增加孕妇和胎儿危险。本组对有指征者，使用小剂量缩宫素引产未发生子宫破裂。所以，在严密监护下适当使用缩宫素并不增加子宫破裂的危险性。

　　3.3 剖宫产后再次妊娠阴道分娩的选择 抛弃“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念。树立“前次剖宫产，阴道可分娩”的新观念。掌握阴道试产的适应证和禁忌证，提倡阴道分娩。近年来，由于社会期望值过高，医患关系紧张，医疗纠纷的增加，部分医务人员不主张阴道试产。只要我们增强责任心，对瘢痕子宫者试产中严密观察产程，注意胎心变化，及时发现胎儿宫内窘迫及先兆子宫破裂，对高危孕妇做好开放静脉通道，配血备用，连续胎心监护，做好急诊剖宫产的准备。这样就会大大降低母婴并发症的发生，减少再次剖宫产给患者带来的创伤。

【参考文献】
  　1 初幸之，李广太.剖宫产后再次妊娠的阴道分娩.实用妇产科杂志，2000，16(6)：293.

　　2 段涛，丰有吉，狄文主.威廉姆斯产科学.济南：山东科学技术出版社，2006，476.

　　3 杨洪波，李晶.剖宫产后再次妊娠的分娩方式探讨.实用妇产科杂志，2004，20(5)：273.

　　4 Richard K，Silver MD，Ronald S，et al.Pradictars of Vaginal delivery in patients with a previous caesarean section who require oxyttocin.Am J Obstet Gynecol，1987，156:58.