【关键词】 急性甲醛中毒,急性心肌梗死,漏诊

　　1 病例资料

　　患者，男，80岁。主因咽部、上腹部疼痛3+h于2010年7月30日入院。3+h前患者于家中服甲醛后感咽部、上腹部疼痛，具体所服量不详。于当地医院予以催吐、甲氰咪胍等药物治疗后症状无明显缓解而入院。既往史：高血压病史10年，平素药物控制血压在140/90mmHg左右，慢性阻塞性肺病史5年，脑梗死病史1年。查体：T 36.3℃，P 110次/min，R 24次/min，BP 83/52mmHg。急性病容，全身大汗，轮椅推入室，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏。口唇发绀。两肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音，右下肺可闻及湿啰音。心率110次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，余腹部查体不配合。双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院后心电图示窦性心动过速，电轴左偏，房性早搏，ST-T改变。血气分析示pH 7.13，PaCO2 29.2mmHg，PaO2 66mmHg，HCO3- 9.8mmol/L。B超示肝囊肿，右侧胸腔微量积液，胆、胰、脾、双肾、输尿管未见异常。血常规：WBC 23.13×109/L，N 82.9%，Hb 186g/L，PLT 112×109/L。肾功电解质：BUN 6.21mmol/L，Cr 127.9μmol/L，UA 60μmol/L，GLU 5.91mmol/L，K+ 3.98mmol/L，Na+ 147.2 mmol/L，Cl- 113.6 mmol/L，Ca+ 2.09 mmol/L。心肌酶：AST 154 U/L ，LDH 426 U/L ，HBDH 248U/L，CK 95 U/L，CKMB 80 U/L。肌钙蛋白：0.38ng/ml。血淀粉酶：201 IU/L。拟诊断为：(1)急性甲醛中毒性心肌炎;(2)代谢性酸中毒;(3)急性肾衰竭。入院后予以心电监护、吸氧、多巴胺及去甲肾上腺素维持血压、补充晶体及胶体液、胺碘酮控制心室率、甲强龙抗炎、5%碳酸氢钠纠正酸中毒、并行气管插管及呼吸机机械通气，患者血压始终未能维持到正常范围(波动于80/50mmHg左右)，于入院后13h患者血压不能测出，心率在120次/min。复查心电图示窦性心动过速，电轴左偏，下壁异常Q波，左前分支传导阻滞。血气分析示pH 6.97，PaCO2 90mmHg，PaO2 21mmHg，HCO3- 20.2mmol/L。心肌酶：AST 3820U/L ，LDH 5210U/L ，HBDH 2272U/L，CK 6268 U/L，CKMB 590U/L。肌钙蛋白>16ng/ml。患者于入院后17h经积极抢救无效，临床死亡。诊断为：(1)急性甲醛中毒;(2)急性心肌梗死;(3)代谢性酸中毒;(4)急性肾衰竭;(5)急性呼吸衰竭。

　　2 讨论

　　甲醛又名蚁醛，属不饱和脂肪醛类。工业上主要用于制造树脂、塑料和橡胶，在建筑材料、木材防腐、皮革加工、造纸、石油工业中也大量应用，在农村畜牧业、化妆品、清洁剂生产、医药和食品工业中广泛用作消毒、防腐和熏蒸剂。口服甲醛30ml可使人在3 h内急性中毒死亡。一般成人致死量为30~60ml。甲醛中毒目前尚无特殊解毒剂，治疗上主要是对症及支持治疗。及时抢救及治疗至关重要。口服甲醛中毒后立即会出现消化道炎症，腐蚀性损伤。但甲醛大量吸收后在体内可氧化成毒性极强的甲酸，可立即导致酸中毒，甚至出现循环虚脱和肾功能衰竭[1,2]，短期内抢救无效死亡。由于大量甲酸分子的形成和乳酸血症，中毒者必定发生代谢性酸中毒，加之代偿性作用可引发晕厥、震颤、知觉丧失或昏迷等中枢神经系统紊乱[1,2]。口服甲醛中毒的主要症状为：(1)疼痛：甲醛口服后立即引起口腔、喉部和胃部剧痛;(2)消化道症状：恶心、呕吐、呕血、腹痛、偶见腹泻(可能带血);(3)休克：皮肤苍白、湿冷及其他休克体征;(4)泌尿道症状：排尿困难、血尿、无尿;(5)神经系统症状：眩晕、惊厥、痴呆和昏迷。病人最后可因呼吸衰竭而死亡[3]。本文中心肌梗死被漏诊的主要原因为：(1)患者老年男性，有明确服甲醛病史，其早期的临床表现及实验室检查结果均符合急性甲醛中毒的表现，针对其血压下降原因仅考虑为甲醛中毒导致循环衰竭，忽视了其同时合并有急性心肌梗死所致的心源性休克。(2)患者咽部、上腹部疼痛症状仅考虑为口服甲醛后其腐蚀作用所致，没有做好疼痛相关的鉴别诊断，忽略了急性心肌梗死所致疼痛，导致漏诊。(3)只满足原有的诊断，而忽略了不能用此病解释的症状，造成病情延误。因此临床医师应加强业务学习，开阔自己的诊疗思维，详细询问病史，对临床资料进行全面的综合分析，注意每一个细节，深究原因，才能减少误诊、漏诊。

　　【参考文献】

　　1 Cisselin RE. Clinical Toxicology of Commercial Products.5 ed,London，1984:196-198.

　　2 Andrew LS，Snyder R. Toxic efects of solvent and vapors. In: Toxieology，The Basic Science ofPoisons.4th ed.(Amdur.M.O.，Doull，J.and Klaassen，C.D.eds.)，Perganmn Press，NY,1991：681-722.

　　3 耿立坚，李性天，吴国明，等.甲醛中毒及其诊治. 中国药师, 2006,9(8):767-769.本文转载于论文好网www.lunwenhao.com论文好网专业代写代发泌尿科论文