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改良式经尿道电切术治疗女性膀胱颈器质性梗阻
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作者：论文好网编辑部
【摘要】目的探讨改良式经尿道电切术治疗女性膀胱颈器质性梗阻的疗效。方法 对26例女性膀胱颈梗阻患者均行尿流动力学检查和膀胱镜检查，对其中15例行经尿道膀胱颈后唇切除术，11例行经尿道膀胱颈后唇切除术加膀胱颈12点位纵行切开术。结果 随访12-48个月，治疗组的最大尿流率及术后剩余尿量较对照组明显改善(P<0.05)，术后无并发症。结论 改良式经尿道电切术在治疗女性膀胱颈器质性梗阻方面具有疗效佳、无并发症、无复发等优点，是治疗该病较好的改良术式。
【关键词】 器质性膀胱颈梗阻;女性;经尿道膀胱颈电切术
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共26例。年龄40-69岁，平均52岁。病程6个月-10年，平均2年。临床表现主要为尿频、尿急、排尿费力、排尿等待、尿线变细、尿流缓慢、排尿终末滴沥，甚至出现尿潴留及充盈性尿失禁、急迫性尿失禁等。所有患者均详细询问病史，包括生育史、手术史、泌尿系统创伤史、神经系统病变及服药史等;查体包括下腹部叩诊膀胱浊音区、阴道指诊、直肠指诊等。排除神经源性膀胱病变、尿道异常，妇科相关疾病如子宫脱垂或膨出等，直肠病变如直肠膨出等，尿道病变如尿道狭窄、尿道憩室形成等。实验室检查：血清尿素氮和肌酐升高者2例。超声及静脉尿路造影检查，有2例显示双肾、输尿管积水，合并膀胱结石者2例。B超测定剩余尿量：26例患者的剩余尿量均>50mL，平均140mL。尿流动力学检查：使用DantecMenuet尿动力学测定仪，参数包括尿流率、最大尿流率时逼尿肌压力(pdetQmax)、最大尿道闭合压(MUCP)等。26例患者的最大尿流率(Qmax)均小于15mL/s，MUCP均为(107±4.5)cmH2O，排尿曲线均呈低平梗阻型。应用改良特拉唑嗪试验鉴别功能性与机械性出口梗阻(本组病例均口服特拉唑嗪2mg，每日1次，睡前服1个月)，症状无缓解者则为机械性出口梗阻，作为研究对象。膀胱镜检查：膀胱壁小梁形成，多伴有膀胱假性憩室，膀胱颈黏膜苍白、水肿、僵硬、滤泡样增生，膀胱颈后唇明显抬高，3例患者膀胱颈口呈环形狭窄，进镜时略有梗阻感。2例膀胱内结石形成，结石呈不规则形态、色黄、表面粗糙，结石最大约1.5cm×1.0cm×1.0cm。
将患者按入院次序随机奇数(对照组)、偶数(治疗组)分组，治疗组：经尿道膀胱颈后唇切除术加膀胱颈12点位纵行切开术;对照组：经尿道膀胱颈后唇切除术。术前两组的临床资料比较
1.2 手术方法 采用腰麻或骶麻，取膀胱截石位。先行尿道扩张，再经尿道插入德国Karl Storz F26，连续灌洗式尿道膀胱电切镜。冲洗液为5%葡萄糖液，使用环状电极，电切功率为110-140W，电凝功率为60-70W。①观察膀胱壁小梁增生情况，膀胱内是否有结石、肿瘤、炎症改变等;②观察输尿管开口位置及喷尿情况。有膀胱结石者，先用大力碎石钳将结石夹碎，冲洗出膀胱。明确膀胱颈梗阻情况，并预测电切始点与终点。对照组术式为：切除5-7点位增生的膀胱颈后唇组织，切除深度约5mm， 长度约10-15mm，达环肌层，使膀胱颈口与膀胱三角区成同一平面。增生严重者在切割时扩大至4-8点。治疗组术式为：在上述后唇切除术的基础上加行纵行切开膀胱颈12点位，长约10-15mm，深约5mm，宽约5mm，切缘稍加修整。用Ellick冲洗器将切除组织冲洗出膀胱，并检查膀胱内是否仍有残留的切除组织碎块。术后无需冲洗，留置F16导尿管，3-5d后拔除尿管。切除组织送病理检查。术后1个月和3个月分别测定剩余尿量及尿流率。
1.3 统计学分析 应用SPSS10.0软件进行统计学分析，组间比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 尿流动力学检查 对照组与治疗组的Qmax分别由术前的(12.3±3.7)mL/s、(11.7±4.3)mL/s增加至术后3个月(20.6±4.3)mL/s、(23.6±5.8)mL/s。术前两组比较无显著性差异(P>0.05);各组术前、术后分别比较有显著性差异(P<0.01)。两组术后比较有统计学意义(P<0.05)。
2.2 术后剩余尿量 两组分别降至(27±4.0)mL、(20±5.3)mL。术前两组比较无显著性差异(P>0.05);各组术前、术后比较有显著性差异(P<0.01);两组术后比较有统计学意义(P<0.05)。
2.3 并发症 两组术后短期内均有轻度的下尿路症状，经对症处理后症状均消失。两组均未出现尿瘘、尿失禁。对照组术后4-12个月有2例剩余尿量大于100mL，行改良术式治疗后治愈。2例术前尿素氮、肌酐升高患者，术后1月复查肾功能均正常。术后随访12-48个月，疗效稳定。
2.4 手术及住院时间 对照组手术时间为(30±5)min，治疗组为(30±8)min，两组比较无显著差异。两组住院时间均为7-11d，平均9d，两组比较无显著差异。病理报告均为膀胱颈纤维组织增生或平滑肌组织增生或(和)伴炎性细胞浸润，部分合并黏膜慢性炎症。
3 讨 论
女性膀胱颈梗阻是由不同原因、不同发病机制所引起的膀胱出口梗阻综合征，亦称膀胱颈挛缩、女性前列腺病或Marion症，症状类似于男性的前列腺增生，是引起女性下尿路梗阻性疾病的主要病因之一。患病率在女性排尿异常中占2.7%-8.0%[1]，其临床表现主要为进行性的排尿困难、剩余尿量增加、反复出现的尿路感染，并可引起双肾输尿管扩张积水，甚至损害肾功能。本病可分功能性梗阻和器质性梗阻两类，本组患者术后病理检查均符合器质性梗阻。
女性膀胱颈器质性梗阻的诊断需依据病史、临床表现，并结合尿流动力学检查和膀胱尿道镜检查等综合分析，才能做出正确的诊断。何乐业等[2]认为对年龄>35岁的女性，出现尿频、进行性排尿困难、反复的尿路感染，并排除神经源性膀胱可能，最大尿流率<15mL/s，剩余尿>50mL，Pdet>50cmH2O，膀胱镜检有器质性梗阻表现时可诊断本病[2]。尿动力学检查是诊断膀胱出口梗阻的最佳方法[3]，它不但能反映膀胱出口梗阻的程度、膀胱内排尿压力的变化、尿流率的变化、尿流曲张的改变，而且还可以反映逼尿肌功能状况。膀胱镜检是诊断女性膀胱颈器质性梗阻的可靠方法，镜检可见膀胱壁小梁形成，可伴有膀胱假性憩室，膀胱颈黏膜苍白、水肿、僵硬、滤泡样增生，膀胱颈后唇明显抬高，或膀胱颈口纤维化形成环形狭窄。B超、静脉尿路造影等常规检查对该诊断无特异性。
对于器质性梗阻症状较轻的患者，剩余尿量<50mL，特别是对诊断可疑者，应以保守治疗为主。手术适应证为：①临床症状较重者;②保守治疗无效者;③剩余尿量>50mL;④尿流动力学检查和膀胱镜检查均提示膀胱颈梗阻较重者;⑤反复尿潴留、膀胱输尿管返流继发肾功能损害者[4]。传统的外科治疗有定期尿道扩张术、经膀胱行膀胱颈后唇切除术、膀胱颈YV成形术等，但存在创伤大、尿道挛缩、尿失禁等并发症的缺点;近年来，随着微创技术的发展，已广泛采用经尿道膀胱颈电切术治疗女性膀胱颈器质性梗阻，包括经尿道膀胱颈后唇切除术、膀胱颈环形切除术，其具有创伤小、出血少，恢复快，疗效可靠的优点[5]。故经尿道膀胱颈电切术已基本取代了开放性手术。但该术式也存在一些不足之处，如切除过多的后唇组织则可能造成膀胱阴道瘘;而有些术者担心出现膀胱阴道瘘而切除组织过少反而造成术后疗效较差，排尿症状改善不明显、易复发等缺点;对于个别环形狭窄者多主张行环形切除术，但该术式势必造成手术创伤较大，术后恢复相对较慢，且个别患者术后可形成瘢痕性缩窄环而再次出现排尿困难等问题。据此我们将该术式做了适当改良，先切除5-7点位增生的膀胱颈后唇组织，切除深度约5mm，长度约10-15mm，达环肌层，使膀胱颈口与膀胱三角区基本在同一平面即可，术中注意严格掌握上述切割深度和长度，一般不会导致膀胱阴道瘘和术后尿失禁的发生。在此基础上加行膀胱颈12点位纵行切开术，切开的范围为长约10-15mm，深约5mm，宽约5mm，以达到充分松解膀胱颈，进一步扩大膀胱颈口，彻底解除膀胱颈梗阻的目的，并且保留了两侧部分膀胱颈黏膜组织，有利于创口早期愈合，减少了术后形成膀胱颈瘢痕挛缩的可能。膀胱颈12点位无重要脏器相邻，无切穿及尿瘘之虞。故该术式在治疗女性膀胱颈器质性梗阻方面具有疗效佳，无并发症，无复发等优点，是治疗该病的较好的改良术式。
【参考文献】
[1]Carr LK, Wobster GD. Bladder outlet obstruction in women [J]. Urol Clin North Am, 1996, 23(3):385391.
[2]何乐业，蒋先镇，邓素雄. 女性膀胱颈梗阻的诊治体会 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2000, 21(3):165167.
[3]戴奕奕，秦杰. 女性下尿路症状的尿动力学分析 [J]. 现代泌尿外科杂志, 2006, 11(3):161163.
[4]孙颖浩，许传亮，高旭，等. 女性原发性膀胱颈梗阻 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2000, 21(12):165167.
[5]Liu YJ, Hu SH, Huang XQ. Transurethral resection of bladder neck for the treatment of female bladder neck obstruction [J]. Chin J Endosc, 2002, 8(7):8182.本文转载于论文好网www.lunwenhao.com论文好网专业代写代发泌尿科论文
