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胆囊结石并肝硬化患者行腹腔镜与开腹胆囊切除术的对比研究
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作者：论文好网编辑部
【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)治疗胆囊结石合并肝硬化患者的优点、可行性和疗效。方法：胆囊结石合并肝硬化患者72例，随机分成LC组39例和开腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)组33例，同组按编号、年龄、性别、肝功能分级等收集和分析数据。结果：LC组和OC组平均手术时间分别为(56.0±4.1)min和(70.8±5.2)min (P<0.05)，术中平均出血量分别为(97.7±4.03)ml 和(133.9±8.64)ml (P<0.05)，平均住院时间分别为(6.2±1.9)d和(9.11±2.3)d (P<0.05)，手术并发症发生率分别为10.2%(4例)和27.3%(9例) (P<0.05)。结论：胆囊结石合并肝硬化的患者用LC治疗优势明显，与OC相比更加安全可靠。
【关键词】 肝硬化;胆囊切除术，腹腔镜;胆囊结石
Comparative study of laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy for patients with cholelithiasis associated with cirrhosis LIU Yanliang,DING Youming,WANG Chuntao,et al.Dept.of Hepatobiliary and Laparoscopic Surgery,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China
【Abstract】 Objective:To evaluate the the advantages,feasibility and benefits of laparoscopic cholecystectomy(LC) for patients with cholelithiasis associated with cirrhosis.Methods:Seventy two cases with symptomatic cholelithiasis and cirrhosis were randomly divided into LC group (39 cases) and open cholecystectomy (OC) group (33 cases).The cohorts were wellmatched for number,age,sex,child classification.Data of the two groups were collected and analyzed.Results:LC group and the OC group were operative time (56.0±4.1)min and (70.8±5.2)min (P<0.05),bleeding respectively (97.7±4.03)ml and (133.9±8.64)ml (P<0.05),length of hospitalization,respectively (6.2±1.9)d and (9.11±2.3)d (P<0.05),surgical complication rate was 10.2%(4 cases) and 27.3%(9 cases) (P<0.05).Conclusions:Cholelithiasis with cirrhosis to use LC has obvious advantages compared to OC.
【Key words】 Liver cirrhosis;Cholecystectomy,laparoscopic;Cholelithiasis
肝硬化患者胆囊结石发病率是正常人的2～5倍，门脉高压症和凝血功能障碍增加了肝硬化患者行胆囊切除术的风险，选择创伤小、时间短的术式极为重要。随着腹腔镜器械的改进，技术水平的提高，LC适应证逐步扩大。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有患者创伤小，对机体影响小，手术时间短，术后康复快、并发症少等优点，在临床被广泛应用。2000年1月至2007年12月我们为胆囊结石合并肝硬化患者行LC 39例，并与同期行开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)的33例进行了对比分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2000年1月至2007年12月我院收治胆囊结石合并肝硬化患者72例，随机分成LC组39例和OC组33例，两组临床资料。所有患者均根据病史、临床表现、肝功能、彩色超声、CT等检查结果确诊，并经术后病检证实。按照国内肝硬化诊断标准及ChildPugh肝功能分级标准进行肝硬化的诊断与肝损害程度分级。患者肝功能均处于代偿期，并排除活动性肝炎。 两组患者的一般情况比较 (n)
组别男/女平均年龄
(岁)ChildPugh分级AB血小板计数(×109/L)50～100﹥100病理结石合并息肉LC25/1450.9±11.22217831327OC20/1351.6±9.71914627285
P>0.051.2 手术方法 两组患者均采用气管插管全麻。两组术前对肝功能ChildPugh A级患者均不做特殊准备，ChildPugh B级患者术前酌情采取护肝及控制腹水、降低门静脉压等治疗。LC按常规四孔法施术，常规建立气腹，取头高脚低左侧倾斜体位,术中维持气腹压在11～12mm Hg。OC组取右肋缘下切口行胆囊切除术。
1.3 统计学处理 用SPSS 13.0统计软件，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。
2 结 果
两组均无死亡病例及严重并发症发生。并发症发生情况。 两组手术结果比较
3 讨 论
肝硬化患者胆囊结石发病率高，可能是因胆汁中未结合胆红素水平增高，胆汁酸异常，具有成石倾向，加之肝硬化时胆红素代谢紊乱，胆囊壁增厚，容量减少，收缩功能不良，胆汁排空障碍，胆汁淤滞沉淀等诱发了胆结石形成。肝硬化患者由于肝功能受损及门脉高压的影响，加上凝血机制障碍，导致肝功能衰竭、腹水、腹腔内出血、切口感染等手术并发症，因此，OC具有较高的危险性。据统计，20世纪80年代初期，胆囊结石合并肝硬化者行OC病死率曾高达7%～26%[1]。
随着腹腔镜器械的改进，技术水平的提高，LC适应证逐步扩大，现已用于治疗胆囊结石合并肝硬化患者[24]。本研究表明，胆囊结石合并肝硬化的患者行LC，术中出血量、手术时间、住院时间、并发症发生率均较OC少。肝硬化患者肝功能ChildPugh A和B级患者我们考虑可首选LC治疗。
LC治疗肝硬化胆囊结石的优点：(1)LC是一种微创手术，对机体功能影响小，可确保机体更快恢复，提高了对患者胆囊切除术耐受性，扩大胆囊结石合并肝硬化患者的手术适应证;(2)OC切口大，会发生出血、感染、腹水等并发症，可导致腹腔内严重感染，甚至死亡;而LC切口小(5～10mm)，减少了出血面，在感染、腹水方面起到了重要作用;(3)腹腔镜可放大视野，有助于更清楚的观察组织细微结构，有利于观察手术视野和胆囊床上扩张充血的门静脉分支，从而可有效避免损伤血管所引起的出血;(4)LC术后并发症少，这对减少胆囊结石合并肝硬化患者术后并发症如切口感染、呼吸、泌尿系感染有重要意义，有利于患者康复[5];(5)LC无需开放腹腔，减少了术后腹腔粘连的几率，这有利于将来患者施行其他手术。
本研究表明，LC治疗合并肝硬化的胆囊结石安全可行。但是手术过程还是相当复杂且有难度的[6]。我们认为应注意以下事项：(1)仔细检查患者各重要器官的功能，如肝脏、肾、心、肺等，明确患者的一般状况，根据肝功能ChlidPugh分级指导术前准备，肝功能ChlidPugh A级的患者无需特殊准备，肝功能ChlidPugh B级的患者应改善其肝功能，肝功能ChlidPugh C级的患者原则上不行LC，但若能将患者肝功能提高到ChlidPugh B或A级，可考虑手术治疗。主要处理包括护肝，控制腹水，营养支持，改善凝血功能和降低门静脉压力，以降低术中风险，术前常规贮备纠正凝血功能障碍的血小板和新鲜冷冻血浆;(2)出血是肝硬化患者的常见并发症，采取以下措施可以降低出血的发生率：插套管时避免损伤腹壁静脉，在剑突下腹中线偏右置孔可避免损伤镰状韧带及伴随的脐静脉[7];术中避免过度牵引，以防止胆囊从胆囊床撕脱、出血;结束手术前检查腹壁各戳孔有无活动性出血，并放置腹腔引流管，这利于术后发现胆漏、出血等并发症，腹腔引流管一般放置24～48h后拔除;(3)注意保护肝硬化患者肝脏功能，由于CO2气腹导致机械压力增加、心输出量降低及内皮素(endnthelium,ET)释放等因素可导致肝脏和肾脏缺血再灌注损伤，且器官损伤与CO2气腹压力呈正相关，因此要用低流量CO2建立气腹，术中保持腹腔内压力11～12mm Hg，术后缓慢降低气腹压;(4)肝硬化患者左肝增大而右叶萎缩时，肝脏向右后或右后上旋转移位，肝门位置常高而深，且增大的肝左叶增加了LC难度。此时应在腹腔镜引导下,依据胆囊位置灵活建立操作孔，操作困难时果断中转开腹。
【参考文献】
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[3] 姜世涛，孙登群，王敬民，等.肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术安全性及疗效分析[J].腹腔镜外科杂志，2007，12(6):527528.
[4] Schiff J,Misra M,Rendon G,et al.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients[J].Surg Endosc,2005,19(9):12781281.
[5] Thompson MH,Benger JR.Cholecystectomy,conversion and complications[J].HPB Surg，2000，11(6):373378.
[6] Ozmen MM,Kessaf Aslar A,Besler HT,et al.Does splanchnic ischemia occur during laparoscopic cholecystectomy?[J].Surg Endosc，2002，16(3):468471.
[7] Curro G,Baccarani U,Adani G,et al.Laparoscopic cholecystectomy in patients with mild cirrhosis and symptomatic cholelithiasis[J].Transplantation Proceedings，2007,39(6):14711473.本文转载于论文好网www.lunwenhao.com论文好网专业代写代发外科论文
