【关键词】 保留神经 前列腺癌 根治术

　　近年来，保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术逐渐成为治疗局限性前列腺癌的标准方法。通过对肿瘤控制、尿控能力及勃起功能进行长期评价，显示该技术的治疗效果与解剖性耻骨后前列腺癌根治术相近，而患者术后恢复明显优于经典的开放手术。本文就保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术的技术特点以及当前的进展做一简要阐述。

　　1 适应证和禁忌证

　　保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术的适应证与开放手术相同，即临床分期≤T2、临床及影像学(腹腔/盆腔CT、MR和骨扫描)证实无转移的局限性前列腺癌。另一种定量化的指征为：术前勃起功能正常、临床分期≤T2、Gleason评分<8以及血清PSA<10ng/mL。禁忌证包括严重心肺疾患和无法纠正的出血性疾患(不能耐受全麻)、恶性肥胖、前列腺体积过大(>100g)、盆腔放疗史、新辅助激素治疗史以及前列腺手术史(TURP)等。当然，某些因素本身并不是腹腔镜手术的禁忌证，只是使手术难度明显加大，初学者应当尽量避免选择这些患者。

　　2 体位与套管位置

　　根据手术入路采用不同的体位。经腹腔途径采用Tendelenburg体位;经腹膜外途径则采用平卧位。患者身体牢固固定于术台，双腿尽量分开以便术中助手触及会阴和直肠。采用5个trocar于下腹部呈扇形排列：脐下10mm，左右腹直肌旁5mm和10mm，左右髂前上棘与腹直肌旁trocar连线的中点5mm和5mm。

　　3 手术过程

　　保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术是一高难度手术，因为它不仅仅是切除前列腺，更重要的是，它是一精细的重建手术，必须满足切除病灶和恢复功能的基本原则。手术过程相对复杂，任一步骤处理不当就可能导致手术的失败。根据国外目前最常用的经腹腔途径的手术方法，主要有以下几个关键步骤和技术难点。

　　3.1 前列腺后部的游离 手术从切开直肠膀胱最下面的腹膜反折开始，找到输精管及精囊并贴精囊表面充分游离。保证精囊游离充分将对后面的手术步骤有益。当游离精囊侧面时，尽量不使用电凝以避免对临近的血管神经束造成热损伤，可采用hemolock处理精囊侧血管蒂。提起双侧精囊和输精管，横行切开狄氏筋膜，沿狄氏筋膜与直肠间的平面分离，分离至直肠尿道肌。该步骤至关重要，可以减少术中直肠损伤的机率，特别是在切断尿道和切除前列腺尖的时候。有学者主张在低分期、直肠指诊未触及硬结的局限性病例中，若欲保留双侧血管神经束，也可沿狄氏筋膜表面钝性分离，保留狄氏筋膜于直肠。

　　3.2 阴茎背深静脉复合体(dorsal vein complex, DVC)的处理 妥善处理DVC将会避免术中大出血，保持术野清晰，有利于血管神经束的识别、分离和保留。在充分暴露的前提下，缝合DVC并不困难。术中去除覆盖于DVC和前列腺上的所有脂肪，切断耻骨前列腺韧带，分离肛提肌纤维，可以充分显露DVC。持针器的最佳操作通路为右腹直肌旁trocar。缝合时可于尿道内置一金属探子来帮助确认尿道是否同时被缝扎。须特别注意缝针应尽量远离前列腺尖，这样可以避免切断尿道时缝线被切断或残留前列腺尖造成阳性切缘。注意在切断DVC时，尽量少用电凝以避免损伤前列腺尖两侧的血管神经束，以免影响手术效果。

　　3.3 膀胱颈切开和处理前列腺血管蒂 该步骤被国外许多学者认为是最困难的环节。因为膀胱与前列腺的界限很难精确判断，切开过程中很可能切入前列腺或切除过多膀胱颈。而且，为避免血管神经束受到热损伤，不能使用电凝处理前列腺侧血管蒂，致使出血较多。为了准确定位，可反复提拉尿管，根据球囊位置判断膀胱颈。有经验的医生可根据前列腺与膀胱颈前表面不同的脂肪分布来判断。切开前壁可采用超声刀或电钩，切开后用尿管将前列腺提起，观察输尿管口的位置及前列腺中叶是否增生，它们也是确定后壁切开位置的标志。后壁切开后，可提起之前分离完好的精囊、输精管，这时会有一个相对清楚的前列腺血管蒂结构。但须注意，切除前列腺血管蒂时应尽量贴近前列腺，因为血管神经束就在前列腺侧后方。

　　3.4 保留血管神经束 经典的前列腺神经解剖学认为，前列腺前表面覆盖三层筋膜，分别为盆内筋膜、侧盆筋膜和前列腺包膜，而侧盆筋膜又分为肛提肌筋膜和前列腺筋膜。前列腺后面覆盖狄氏筋膜。血管神经束走行于前列腺侧后方、肛提肌筋膜、前列腺筋膜和狄氏筋膜之间，截面类似三角形的区域内。保留神经的前列腺癌根治术就是将肛提肌筋膜切开，紧贴前列腺筋膜分离，将血管神经束保留。此步骤可采用逆行保留方法和顺行保留方法。术中钝性分离与锐性分离结合使用，不能使用电凝设备或超声刀。如遇出血较多情况时，可增加气腹压力压迫止血。分离过程中逐渐出现一条血管神经束外侧沟槽，它与先前分离的前列腺血管蒂内侧面一起构成了定位血管神经束的解剖标志。

　　3.5 尿道切断和前列腺尖切除 血管神经束的远端紧贴于前列腺尖的侧面，因此应仔细分离，避免损伤神经，而且仍然不能使用电凝。在切断尿道的时候，应尽量多的保留尿道的长度，一是利于吻合，二是术后控尿效果好。但是最好不要紧贴前列腺尖切断，因为前列腺尖是切缘阳性率最高的部位。切断尿道前壁后，应仔细观察尿道后壁，因为在某些患者中，前列腺尖的腹侧和背侧是不对称的，前列腺尖的背侧突入尿道后壁下，冒然切除会导致医源性肿瘤残留。此时用直角钳挑起尿道进行分离非常必要，除了解剖精确外，还可以避免损伤其下面的直肠。

　　3.6 尿道膀胱吻合 尿道膀胱吻合过去被认为是最耗费手术时间的步骤，但随着腔内缝合技术的不断发展，已经不再是非常困难的事情。目前采用最多的是连续缝合的方法，一般从后壁6点开始，因为此处张力最大，也是决定吻合是否成功的关键。为了减小吻合时的张力，助手可按压会阴使尿道显露更多;也可以使用抓钳使膀胱颈向下与尿道更加接近。如果感觉张力仍然过大，还可以改变患者体位或游离膀胱侧韧带增加其活动度。如果膀胱颈口过宽，可采用‘网球拍“样缝合缩窄。吻合完成后经尿管注生理盐水100～150mL测试，如果存在吻合口漏，在漏口位置间断缝合闭合漏口。需要强调的是，尽可能保证尿道膀胱黏膜对黏膜吻合，而且应注意避免尿道周围的血管神经束被缝合。

　　3.7 淋巴结清扫 淋巴结清扫采用标准的解剖标志，即髂外静脉(侧上缘)、闭孔神经(下缘)、耻骨(远端)、髂血管分叉(近端)和膀胱(内侧)之间的范围。一般认为，血清PSA<10ng/mL且Gleason评分<7的患者，淋巴结转移机率很低，淋巴结清扫价值不大。但某些前列腺癌治疗中心行常规清扫，在技术熟练的前提下，淋巴结清扫并不耗费手术时间。腹腔镜前列腺癌根治术中，此步骤常于前列腺切除之后尿道膀胱吻合之前进行。

　　4 术后评估

　　术后患者的生活质量(尿控能力、勃起功能)和肿瘤控制效果是评价手术是否成功的最重要标准。随保留神经、膀胱颈重建和尿道膀胱吻合技术的不断改进，手术效果提高并降低了手术并发症。据国外大宗病例报道，术后3年随访无生化复发生存率达90.5%;术后6个月完全尿控率为69%～74%，术后1年完全尿控率为78%～97%。然而关于术后勃起功能恢复率的结果差异较大，而且不易评估。除了患者选择和手术技术外，还涉及患者心理、生理、行为以及社会等多种影响因素。因此，即使是保留神经的腹腔镜前列腺癌根治术，也不能保证术后所有患者勃起功能全正常。关于这一点，作为有经验的外科医师，须特别向患者强调。

　　5 争议与进展

　　5.1 筋膜间解剖和筋膜内解剖 近年来，有关前列腺的神经解剖学研究发现，除了位于前列腺侧后方的血管神经束(肛提肌筋膜与前列腺筋膜之间)，覆盖前列腺侧面的前列腺周围筋膜还包含一些神经纤维结构。一些学者倾向于保留这些神经纤维结构。采用筋膜内解剖，即在前列腺包膜与前列腺筋膜之间进行分离，将前列腺周围筋膜完全保留。其依据是保留尽量多的神经纤维有助于勃起功能和尿控能力的恢复。然而，筋膜内解剖的价值尚存在很大争议。首先，这些神经纤维结构的明确功能还不清楚，目前还没有研究能够证明勃起功能的恢复在多大程度上是归因于保留了这些神经纤维结构。其次，较之经典的筋膜间解剖(前列腺筋膜与肛提肌筋膜之间分离)所强调的必须保留前列腺筋膜，筋膜内解剖紧贴前列腺包膜进行分离，有可能造成更高的切缘阳性率。所以，即便将来能够证明筋膜内解剖技术的效果优于传统的筋膜间解剖技术，也应该严格掌握手术适应证。

　　5.2 保留神经与阳性手术切缘 保留神经与降低切缘阳性率始终是互相矛盾的。保留神经有可能造成阳性手术切缘，而扩大切除范围就可能造成术后勃起功能障碍。如何在两者之间取得平衡是考验术者判断能力的重要标准。相比开放手术，腹腔镜技术的一个显著优点是术野的放大作用，能够协助术者进行精细操作。然而，它的严重缺陷是不具备开放手术的触觉反馈作用。根据JOHNS HOPKINS医院的研究，针对血管神经束区域存在肿瘤前列腺外蔓延(extraprostatic extension, EPE)的患者，一位有经验的术者在解剖性耻骨后前列腺癌根治术中，通过术中评估提供的信息来决定保留血管神经束是否安全(若发现侧盆筋膜硬结、血管神经束与前列腺黏连或覆盖前列腺标本侧后面的组织不完整，将切除血管神经束)，结果显示84%的患者保留了血管神经束，血管神经束区域切缘阳性率仅5.9%，而术后12个月有83.5%的患者勃起功能恢复。腹腔镜前列腺癌根治术的术野放大作用能否克服触觉反馈的缺陷，以帮助术者决定是否保留血管神经束，降低切缘阳性率，也需要进行类似的评估。

　　5.3 耻骨前列腺韧带的保留 长久以来，保留耻骨前列腺韧带被认为有助于增强患者术后尿控能力，因为耻骨前列腺韧带使尿道保持在盆底的正常位置。最近，一些开放手术和腹腔镜手术者都开始尝试保留或重建耻骨前列腺韧带。一组45例患者的开放手术中，保留和重建耻骨前列腺韧带者，术后1周和1月的尿控率分别为67%和82%，而对照组则为0%和25%。两组的尿动力学定量研究结果的差异也支持这一结论，即恢复尿道支持系统具有重要意义。相似的研究结果也见于腹腔镜前列腺癌根治术中，虽然资料尚不完善，但重建技术被证明是有效的。

　　5.4 经腹腔途径和经腹膜外途径 诸多研究结果显示，经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术，手术时间短而且术中术后并发症少。然而，大部分学者指出，就治疗效果(肿瘤控制、生活质量)而言，两种手术途径没有显著性差异。腹膜外途径虽然操作空间小，但无须Tendelenburg体位，而且即使患者过去曾有腹腔手术史，也不影响手术过程。有报道认为，腹膜外途径更有利于尿控能力的恢复，理由是膀胱没有过多游离，仍相对固定。然而，经腹膜外途径游离精囊显然比经腹腔途径困难，而且容易挤压损伤精囊两侧的血管神经束。总之，选择哪种途径应依赖于术者的经验。研究手术细节、提高手术技术并加以改进远比选择何种手术途径更为重要。

　　5.5 机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术 机器人辅助技术优点是三维腔镜视野、器械操作灵活、学习曲线短，特别适合复杂的重建手术，如前列腺癌根治术、肾盂成形术等。机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术在美国各大学医院已相当普及，短期随访结果已经证实与开放手术或普通腹腔镜手术相同，长期结果有待进一步观察。最大的问题是其价格昂贵，单机价格约100万美元，每年维护费用约10万美元。可以说它是未来外科手术领域的发展趋势，但要完全取代现有手术技术还为时尚早。本文转载于论文好网www.lunwenhao.com论文好网专业代写代发泌尿科论文