硬膜外患者自控镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)以其疗效满意、优越性多而成为临床应用最广的一种外科手术后镇痛方{去I”。为了更好地帮助患者顺利度过术后疼痛期，减少PCEA不良反应和并发症，促进机体康复，我院2007年1一12月起对腹部手术后留置硬膜外自控镇痛泵的患者实施系统、规范的护理干预，取得了明显成效，现报道如下。
　　
　　1、资料与方法
　　
　　一、一般资料
　　采用前后对照的方法，选择2006—2007年在我院进行腹部手术后行PCEA的患者258例，其中2006年1—12月未实施护理干预的126例患者为对照组，2007年l—12月实施护理干预的1 32例患者为实验组。对照组患者中月}{囊切除术62例，剖宫产40例，经腹子宫切除24例；男45例，女81例，年龄18—50岁，平均年龄(33．47±0．25)岁；实验组患者中胆囊切除术56例，剖宫产48例，经腹子宫切除28例；男42例，女90例，年龄19—52岁，平均年龄(3525±0．24)岁。2组患者性别、年龄及疾病比较均差异无统计学意义，均无影响观察指标的合并症存在。
　　
　　二、方法
　　2组患者均使用持续硬膜外麻醉，于手术结束时接上镇痛泵。泵内药物为罗哌卡因150 mg，芬太尼0．5 mg，加生理盐水至100 ml，以2 m1]h速度持续输注，启动自控镇痛每按压2ml／次，锁定时间为20min，使用时问为48h左右。整个配药、泵安装及拔除均南麻醉师进行。对照组主要由麻醉师管理，病房护士只进行常规的护理指导，实验组除常规护理指导外，同时实施系统、规范的护理干预，即进行心理干预、认知干预、行为干预、密切观察、及时发现不良反应并早期处理。观察记录2组患者发生尿潴留、恶心呕吐、腹胀、皮肤压痕、导管脱落、皮肤瘙痒、下肢麻木、呼吸抑制等PCEA不良反应的发生率并进行统计学比较。具体干预措施如下：
　　1．心理干预。良好的心理状态能提高机体对麻醉及疼痛的耐受能力12J。护士应热情服务，细心照顾，耐心解释，取得患者的信任，建立良好的护患关系，了解患者的心理状态，及时发现并解决患者存在的问题，消除患者对疾病的焦虑和恐惧心理。使其能以积极的心态面对疾病和手术。
　　2认知干预。手术前即采取一对一的方式与患者及家属进行沟通与交流，向患者讲解留置PCEA泵的目的及优点、药物性能与作用机制。告知患者与传统的肌肉注射麻醉性镇痛药相比，PCEA具有镇痛效果好、用药量少、血药浓度维持恒定和可根据个体对IE痛药的不同需求而投放用药等优用-Io从而降低围手术期并发症，促迸伤口愈合和术后功能恢复。同时告知患者PCEA的镇痛药物是缓慢持续给药，且保留时间—般在48h左右，即使在疼痛加重时自己按键注药，但追加给药后在锁定时间内再次按压无效，能防止用药过量，不会有成瘾的危险。必,-g-时以图片或座谈会的形式进行相关知识宣教，还可请恢复期的患者传授经验和亲身感受，让患者消除疑虑，安全放心地使用PCEA。
　　3．行为干预。患者手术完毕回病房后，护士要与麻醉医生做好交接工作，在床旁悬挂镇痛泵卡，标明泵内药物及剂量、给药速度及负责的麻醉师，妥善同定硬膜外穿刺导管和PCEA装置，详细讲解使用PCEA的操作要领和注意事项，使其积极配合医护人员按正确的方法使用。以达到预期的镇痛目的。告知患者PCEA泵能有效镇痛，但并不表示完全不会感到疼痛，轻微疼痛身体能耐受时可不必加药，在疼痛有加重趋势时即按键给药，也不要等疼痛很剧烈时才给药而影响镇痛效果。此外，还要指导患者在病情许可的情况下早期下床活动，避免肢体麻木、骶尾部压疮形成l：吸腰背部皮肤导管压痕、尿潴留等·27-并发症的发生，促进肠功能的恢复和伤口愈合。活动时要注意保持导管和PCEA装置的有效固定，防止导管扭曲和脱落。
　　
　　三、数据处理
　　所有数据应用SPSS“．5，软件进行统计处理，2组比较用r检验。
　　
　　2、结果
　　
　　2组患者PCEA不良反应发生情况见表l。观察结果显示，实验组患者尿潴留、恶心呕吐、腹胀、皮肤压痕、导管脱落的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义；皮肤瘙痒、下肢麻木、呼吸抑制的发生率比较差异无统计学意义，说明护理干预能减少PCEA不良反应的发生。
　　
　　3、讨论
　　
　　一、PCEA的发展及应用
　　疼痛是机体对伤害性刺激的一种主观感觉，是由组织实质性或潜在性损伤引起的令人不愉快的感觉和情绪体验，同时伴有生理和心理的反应，甚至导致一些严重合并症的发生。因此，采取适当的止痛措施对患者的身心康复至关重要。患者自控镇痛(PcA)是20世纪70年代初有关学者I 3提出的一种全新的治疗方法。其中PCEA兼有节段作用与全身作用，使用药选择范围广泛，可以联合用药以增强镇痛效能，降低各自药量，减少药物不良反应，延缓药物耐受性的发生，这些优点使其成为临床应用最广、优越性突出的一种方法。
　　
　　二、护理干预对PCEA不良反应的影响
　　1．护理干预能降低恶心、呕吐及腹胀的发生率。手术后恶心呕吐(PONV)在椎管内麻醉后的发生率为13％--42q'射4Jo主要由PCEA装置内的阿片类药物(如芬太尼)直接刺激化学感受器触发并使前庭对运动的反应敏感化所致sl，同时，阿片类药物亦使肠道平滑肌的收缩功能恢复变慢而致肠胀气。PONV和腹胀可以使患者产生程度不同的不适，严重者可致伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎、水电解质和酸碱平衡紊乱【6】。护士应根据病情指导患者进食清淡、营养丰富、无刺激的流质或半流质饮食，如米汤、稀饭、面条等，避免进食辛辣刺激性食物和易产气的饮料，鼓励和指导患者早期下床活动。通过这些护理干预措施。患者恶心呕吐及腹胀的发生率明显降低。发生呕吐时，护士要对患者进行相关知识讲解，消除其紧张恐惧凸理，分散患者注意力，嘱其头偏向—侧，防止误吸，严重时给止吐药物缓解症状，l。
　　2．护理干预能降低尿潴留的发生。由于阿片类药物能使膀胱括约肌兴奋痉挛而致排尿时难和尿潴留。通过术前训练床上排尿，术后病情许可时早期下床活动，可有效降低尿潴留的发生率；对于排尿困难的患者，暂时关闭PCEA泵，用热毛巾敷下腹部、听流水声等措施行诱导排尿，也取得了一定成效。实验组132例研究对象中有18例因尿潴留行留置导尿术，至48 h后停止使用PCEA泵时拔除尿管。
　　3．护理干预能降低皮肤压痕、导管扭曲和脱落的发生。安置PCEA泵后。患者因背部导管而有明显的异物感，担心活动会引起导管牵拉、脱出，下意识地保持一种固定的姿势，从而导致腰背部皮肤压痕，甚至骶尾部压疮形成。而有的患者却无视导管的存在过度活动而导致导管脱出。因此，护士应告知患者床上活动的重要性并指导患者正确活动，导管及PCEA泵固定牢固。留下一定的活动长度，告诉患者适当的活动不会牵拉，可以预防皮肤压痕和压疮的发生，促进肠功能的恢复，但要避免动作过猛及导管打折、扭曲及脱落。同时，护士应注意检查穿刺部位的情况，观察局部皮肤有无红肿、化脓等感染征象m现。
　　4．护理干预对皮肤瘙痒、下肢麻木和呼吸抑制的影响。皮肤瘙痒、下肢麻木和呼吸抑制均是由阿片类药物引起，其发生率与麻醉药物的剂量和应用时间有关系?，护士应掌握这些不良反应的临床表现及处理原则，严密监测患者的呼吸及活动情况，听取患者的主诉并认真分析，及时判断和处理。本研究的258例行PCEA的患者通过麻醉师的药物剂量和输注速度的有效控制，以及护士的严密观察和及时处理，对照组发生皮肤瘙痒3例，下肢麻木2例；实验组皮肤瘙痒2例，未发生下肢麻木；2组患者均无呼吸抑制的发生。
　　
　　三、实施护理干预对提高护理质量的管理意义
　　对患者实施系统、规范的护理干预，要求病房护士要了解PCEA的性能、药物作用机制、使用方法和注意事项等相关知识，及时巡视病房，严密观察病情变化，观察PCEA泵的使用效果及可能出现的不良反应，同时为患者提供积极有效的护理干预，帮助患者正确识别和使用，以达到最佳镇痛效果。既减少了PCEA不良反应的发生，促进了患者术后功能恢复和机体康复，减轻了患者的痛苦。提高了患者满意度．同时，也增强了护士的知识掌握能力、护理指导能力，以及病情观察能力，从而提高了护理服务质量。

参考文献
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