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飞秒激光制瓣LASIK手术的并发症
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作者：论文好网编辑部
【关键词】 飞秒激光,角膜磨镶术,并发症
1999年，Intralase公司推出第一个飞秒激光角膜刀。2000年，飞秒激光用于制作角膜瓣并通过美国FDA的认证。飞秒激光制瓣较之机械微型角膜刀制瓣，在准确性、安全性等方面都有了很大提高。本文就飞秒激光制瓣LASIK(准分子激光原位角膜磨镶术)手术的并发症作一简要综述。
1 飞秒激光及其手术作用原理
飞秒激光是以脉冲形式运转的红外线激光，波长为1 053 nm。该激光持续时间短，只有几个飞秒，它比利用电子学方法所获得的最短脉冲要短几千倍，是目前在实验条件下所能获得的最短脉冲。由于能量作用与时间成反比，故飞秒激光具有极高的瞬时功率，可达百万亿瓦，比目前全世界发电总功率还要高出百倍。飞秒激光在医学上有独特的优点和不可替代的作用，目前已经被应用于眼科领域[1]。
准分子激光与角膜组织相互作用是通过光致断键作用，而飞秒激光与角膜组织间是一种光致分解作用[2]。飞秒激光能在非常短的时间里聚焦于组织内极狭小的空间，使组织电离并形成等离子体。由于等离子体产生的电磁场的强度比原子核对其周围电子的作用力还大数倍，最终使组织通过光裂解爆破产生含CO2和水的微小气泡，成千上万紧密相连的激光脉冲产生数以万计的小气泡连在一起，结果达到极其精密的组织切割效应[3]。飞秒激光在眼科领域中最重要的应用就是用于角膜屈光性手术，尤其LASIK手术中制作板层角膜瓣。
2 飞秒激光相对于机械板层刀的优势
飞秒激光制作角膜瓣时预先设置角膜瓣的厚度、直径、形状及膜瓣蒂的位置和宽度等参数，在计算机程序的精确控制下作角膜瓣[4]。与常规的机械角膜板层刀相比，飞秒激光的优势体现在：①用飞秒激光制作的角膜瓣不会出现纽扣瓣、游离、破碎等情况，角膜瓣厚度各处相同，均匀一致[5]，而微型角膜刀制作的角膜瓣一般都存在周边部稍厚，中央部较薄的情况，很难做到中央部与周边部厚度一样的板层角膜瓣;②用飞秒激光制作的角膜瓣其实际得到的厚度与预先设定的角膜厚度非常接近;③假如预先设定要制作的板层角膜瓣厚度相同，则每次实际得到的角膜瓣厚度均非常接近，波动幅度很小，重复性很好;④做角膜瓣无须刀片，完全避免了使用刀片引起交叉感染的可能[6];⑤由于角膜瓣切削的深度均匀，损伤的神经和血管较少，所以飞秒激光减少了术后干眼症的发生[7，8];⑥飞秒激光制作角膜瓣的LASIK手术较之普通LASIK，造成的散光和高阶波前像差较小，对LASIK术后的视功能有重要意义[9，10];⑦某些由于高度近视、角膜太薄、曲率偏高、角膜曲率变异大、小直径或扁平角膜等原因无法接受LASIK手术的患者可以行飞秒激光手术，手术适应证范围扩大[11]。
3 飞秒激光LASIK手术的并发症
3.1 球结膜下出血、切口出血[12] 球结膜下出血系制瓣过程中负压吸引时间较长，接触部位的结膜下血管破裂所致。切口出血见于角膜缘新生血管，如既往有长期角膜接触镜配戴史。
3.2 前房气泡 Lifshitz等[13]报道一位48岁女性接受飞秒激光制瓣波阵面引导的LASIK手术，术中发现前房出现气泡，30 min后消失。除此之外未发现其他并发症。术后裸眼视力20/25，角膜内皮细胞数量、形态未见异常。虽然前房气泡不会影响角膜瓣的制作，但会干扰跟踪系统发挥作用[14]。前房气泡的形成可能是由于角膜基质内小气泡汇聚成较大气泡，穿过角膜基质和角膜内皮细胞进入前房，也可能是由于角膜基质间的气泡向减压小口袋排放时在高压力的驱动下经外集液管到Schlemm''s管再进入前房的。
3.3 上皮下气泡 2007年Srinivasan等[15]首先报道1例上皮下气泡现象。一位30岁患者接受双眼飞秒激光制瓣波阵面引导的LASIK手术，在制瓣过程中，右眼出现上皮下气泡，但是制瓣没有受到影响，没有出现纽扣瓣，手术其他过程顺利。术后第1天双眼裸眼视力均为20/20。发生上皮下气泡的机制不明，可能是角膜瓣较薄或者激光聚焦于前弹力层所致。目前未发现有其他上皮下气泡的报道。
3.4 角膜瓣掀开困难[12] 原因为术前设定飞秒激光脉冲的点距和行距过大，形成层间分离作用不明显，微空化作用不明显。处理方法：可不改变角膜瓣厚度设置，适当提高飞秒激光能量，或适当缩小飞秒激光的点距和行距，设置后重新进行制瓣。
3.5 角膜瓣皱褶 Biser等[16]报道，1位43岁白人女性，接受飞秒激光制瓣LASIK手术，术后2 d主诉视力下降、眩光、光晕，诊断为角膜瓣皱褶。角膜瓣经过展平处理后效果不佳，最后将瓣缝合后好转。机械角膜板层刀也会造成角膜瓣皱褶。可能导致其发生的因素有：手术结束时角膜瓣对位欠佳，切削过深或光学区过小，术后患者过度挤眼、揉眼或角膜受到外力冲击，角膜瓣过薄。
3.6 中央角膜瓣坏死 Hainline等[17]回顾1995—2005年的17 100位接受LASIK的患者，发生严重的中央瓣炎症和坏死者共9只眼，其中6只眼为机械微型角膜刀制瓣，3只眼为飞秒激光制瓣。8只眼经过2个月以上的随访，1位患者矫正视力降低了至少两行，2位患者出现远视漂移。炎症反应典型表现者为术后第1天表现轻微，术后5～10 d达到高峰，术后60 d逐渐消退。6位患者接受了掀开角膜瓣、冲洗基质床的治疗，基质床几乎没有发现炎症表现。中央瓣坏死与弥漫性板层炎的区别在于炎症位于瓣的前基质部分，而不是层间。糖皮质激素对中央瓣坏死无明显效果。
3.7 光敏感综合征 Stonecipher等[18]报道术后短暂性光敏感综合征的发生率约1.1%，临床表现为：对光极敏感，但检查可以没有任何异常体征，皮质类固醇激素可以缓解或治愈，但用药时间可能需要持续数月。降低脉冲能量可能减少发生率。
3.8 黄斑出血 尽管飞秒激光制瓣时所使用的吸引环负压(约35 mmHg)明显低于微型角膜刀制作角膜瓣时的负压(约65 mmHg)，仍然有黄斑出血的可能，且可出现于原来没有黄斑病理基础的正常人。Principe等[19]报道了1例36岁的女性中度近视病人接受飞秒激光LASIK手术后出现黄斑部出血。术前眼底荧光血管造影已排除存在黄斑部新生血管或其他病变。该病人手术后第1天最佳矫正视力仅20/40，手术后2个月黄斑部变清晰，6个月后视力达到20/25。发生黄斑出血的原因可能与手术时使用负压时间较长及眼压波动有关。
综上所述，尽管飞秒激光较之机械微型角膜刀制瓣安全性、准确性有了很大提高，但是仍然要注意术中、术后并发症的观察和处理。只有这样，才能真正提高手术质量，最大限度体现手术效果。
【参考文献】
[1] Sugar A.Ultrafast(femtosecond)laser refractive surgery[J].Curr Opin Ophthalmol，2002，13：246249.
[2] Dick HB.Femtosecond laser in refractive surgery[J].Ophthalmology，2006，103：10031004.
[3] Jonas JB，Vossmerbaeumer U.Femtosecond laser LASIK flap preparation with conical incision and positional spikes[J].J Cataract Refract Surg，2004，30：11071108.
[4] Friedlaender MH.LASIK surgery using the IntraLase femtosecond laser[J].Int Ophthalmol Clin，2006，46：145153.
[5] Lynda C.Flap creation with femtosecond laser advantageous[J].Ophthalmol Times，2005，30：2930.
[6] Donnenfeld ED，Solomon K，Perry HD，et al.The effect of hinge position on corneal sensation and dry eye after LASIK[J].Ophthalmology，2003，1 10：10231030.
[7] Binder PS.Flap dimensions created with the IntraLase FS laser[J].J Cataract Refract Surg，2004，30：2632.
[8] Lim T，Yang S，Kim M，et al. Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis[J].Am J Ophthalmol，2006，141(5)：833837.
[9] Durrie DS，Kezirian GM.Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wave frontguided laser in situ keratomileusis：prospective contralateral eye study[J].J Cataract Refract Surg，2005，31：120126.
[10] 蒋炎云，胡燕华，张青松，等.使用飞秒激光刀制作角膜瓣行LASIK的像差分析[J].眼科研究,2007,25(3):215217.
[11] Nordan LT，Slade SG，Baker RN，et al. Femtosecond laser flap creation for laser in situ keratomileusis[J].J Refract Surg，2003，19：814.
[12] 赵小虎，李海燕，孙同，等.飞秒激光制作角膜瓣并发症的临床观察[J].眼科研究，2006，24(5)：529.
[13] Lifshitz T, Levv J, Klemperer I,et al.Anterior chamber gas bubbles after corneal flap creation with a femtosecond laser[J].J Cataract Refract Surg, 2005, 31(11): 22272229.
[14] Srinivasan S, Rootman DS. Anterior chamber gas bubble formation during femtosecond laser flap creation for LASIK[J].J Refract Surg,2007, 23(8):828830.
[15] Srinivasan S, Herzig S. Subepithelial gas breakthrough during femtosecond laser flap creation for LASIK[J].Br J Ophthalmol, 2007, 91(10): 1373.
[16] Biser SA，Bloom AH，Donnenfeld ED，et al.Flap folds after femtosecond LASIK[J].Eye Contact Lens，2003，29(4)：252254.
[17] Hainline BC, Price MO, Choi DM,et al.Central flap necrosis after Lasik with microkeratome and femtosecond laser created flaps[J].J Refract Surg, 2007, 23(3):23342.
[18] Stonecipher KG，Dishler JG，Ignacio TS，et al.Transient light sensitivity after femtosecond laser flap creation：clinical findings and management[J].J Cataract Refract Surg，2006，32(1)：91.
[19] Principe AH，Lin DY，Small KW ，et al.Macular hemorrhage after laser in situ keratomileusis(LASIK)with femtosecond laser flap creation[J].Am J Ophthalmol，2004，138(4)：657659. 作者：胡健 作者单位：北京民众眼科医院 北京市 100192
【关键词】 飞秒激光,角膜磨镶术,并发症
1999年，Intralase公司推出第一个飞秒激光角膜刀。2000年，飞秒激光用于制作角膜瓣并通过美国FDA的认证。飞秒激光制瓣较之机械微型角膜刀制瓣，在准确性、安全性等方面都有了很大提高。本文就飞秒激光制瓣LASIK(准分子激光原位角膜磨镶术)手术的并发症作一简要综述。
1 飞秒激光及其手术作用原理
飞秒激光是以脉冲形式运转的红外线激光，波长为1 053 nm。该激光持续时间短，只有几个飞秒，它比利用电子学方法所获得的最短脉冲要短几千倍，是目前在实验条件下所能获得的最短脉冲。由于能量作用与时间成反比，故飞秒激光具有极高的瞬时功率，可达百万亿瓦，比目前全世界发电总功率还要高出百倍。飞秒激光在医学上有独特的优点和不可替代的作用，目前已经被应用于眼科领域[1]。
准分子激光与角膜组织相互作用是通过光致断键作用，而飞秒激光与角膜组织间是一种光致分解作用[2]。飞秒激光能在非常短的时间里聚焦于组织内极狭小的空间，使组织电离并形成等离子体。由于等离子体产生的电磁场的强度比原子核对其周围电子的作用力还大数倍，最终使组织通过光裂解爆破产生含CO2和水的微小气泡，成千上万紧密相连的激光脉冲产生数以万计的小气泡连在一起，结果达到极其精密的组织切割效应[3]。飞秒激光在眼科领域中最重要的应用就是用于角膜屈光性手术，尤其LASIK手术中制作板层角膜瓣。
2 飞秒激光相对于机械板层刀的优势
飞秒激光制作角膜瓣时预先设置角膜瓣的厚度、直径、形状及膜瓣蒂的位置和宽度等参数，在计算机程序的精确控制下作角膜瓣[4]。与常规的机械角膜板层刀相比，飞秒激光的优势体现在：①用飞秒激光制作的角膜瓣不会出现纽扣瓣、游离、破碎等情况，角膜瓣厚度各处相同，均匀一致[5]，而微型角膜刀制作的角膜瓣一般都存在周边部稍厚，中央部较薄的情况，很难做到中央部与周边部厚度一样的板层角膜瓣;②用飞秒激光制作的角膜瓣其实际得到的厚度与预先设定的角膜厚度非常接近;③假如预先设定要制作的板层角膜瓣厚度相同，则每次实际得到的角膜瓣厚度均非常接近，波动幅度很小，重复性很好;④做角膜瓣无须刀片，完全避免了使用刀片引起交叉感染的可能[6];⑤由于角膜瓣切削的深度均匀，损伤的神经和血管较少，所以飞秒激光减少了术后干眼症的发生[7，8];⑥飞秒激光制作角膜瓣的LASIK手术较之普通LASIK，造成的散光和高阶波前像差较小，对LASIK术后的视功能有重要意义[9，10];⑦某些由于高度近视、角膜太薄、曲率偏高、角膜曲率变异大、小直径或扁平角膜等原因无法接受LASIK手术的患者可以行飞秒激光手术，手术适应证范围扩大[11]。
3 飞秒激光LASIK手术的并发症
3.1 球结膜下出血、切口出血[12] 球结膜下出血系制瓣过程中负压吸引时间较长，接触部位的结膜下血管破裂所致。切口出血见于角膜缘新生血管，如既往有长期角膜接触镜配戴史。
3.2 前房气泡 Lifshitz等[13]报道一位48岁女性接受飞秒激光制瓣波阵面引导的LASIK手术，术中发现前房出现气泡，30 min后消失。除此之外未发现其他并发症。术后裸眼视力20/25，角膜内皮细胞数量、形态未见异常。虽然前房气泡不会影响角膜瓣的制作，但会干扰跟踪系统发挥作用[14]。前房气泡的形成可能是由于角膜基质内小气泡汇聚成较大气泡，穿过角膜基质和角膜内皮细胞进入前房，也可能是由于角膜基质间的气泡向减压小口袋排放时在高压力的驱动下经外集液管到Schlemm''s管再进入前房的。
3.3 上皮下气泡 2007年Srinivasan等[15]首先报道1例上皮下气泡现象。一位30岁患者接受双眼飞秒激光制瓣波阵面引导的LASIK手术，在制瓣过程中，右眼出现上皮下气泡，但是制瓣没有受到影响，没有出现纽扣瓣，手术其他过程顺利。术后第1天双眼裸眼视力均为20/20。发生上皮下气泡的机制不明，可能是角膜瓣较薄或者激光聚焦于前弹力层所致。目前未发现有其他上皮下气泡的报道。
3.4 角膜瓣掀开困难[12] 原因为术前设定飞秒激光脉冲的点距和行距过大，形成层间分离作用不明显，微空化作用不明显。处理方法：可不改变角膜瓣厚度设置，适当提高飞秒激光能量，或适当缩小飞秒激光的点距和行距，设置后重新进行制瓣。
3.5 角膜瓣皱褶 Biser等[16]报道，1位43岁白人女性，接受飞秒激光制瓣LASIK手术，术后2 d主诉视力下降、眩光、光晕，诊断为角膜瓣皱褶。角膜瓣经过展平处理后效果不佳，最后将瓣缝合后好转。机械角膜板层刀也会造成角膜瓣皱褶。可能导致其发生的因素有：手术结束时角膜瓣对位欠佳，切削过深或光学区过小，术后患者过度挤眼、揉眼或角膜受到外力冲击，角膜瓣过薄。
3.6 中央角膜瓣坏死 Hainline等[17]回顾1995—2005年的17 100位接受LASIK的患者，发生严重的中央瓣炎症和坏死者共9只眼，其中6只眼为机械微型角膜刀制瓣，3只眼为飞秒激光制瓣。8只眼经过2个月以上的随访，1位患者矫正视力降低了至少两行，2位患者出现远视漂移。炎症反应典型表现者为术后第1天表现轻微，术后5～10 d达到高峰，术后60 d逐渐消退。6位患者接受了掀开角膜瓣、冲洗基质床的治疗，基质床几乎没有发现炎症表现。中央瓣坏死与弥漫性板层炎的区别在于炎症位于瓣的前基质部分，而不是层间。糖皮质激素对中央瓣坏死无明显效果。
3.7 光敏感综合征 Stonecipher等[18]报道术后短暂性光敏感综合征的发生率约1.1%，临床表现为：对光极敏感，但检查可以没有任何异常体征，皮质类固醇激素可以缓解或治愈，但用药时间可能需要持续数月。降低脉冲能量可能减少发生率。
3.8 黄斑出血 尽管飞秒激光制瓣时所使用的吸引环负压(约35 mmHg)明显低于微型角膜刀制作角膜瓣时的负压(约65 mmHg)，仍然有黄斑出血的可能，且可出现于原来没有黄斑病理基础的正常人。Principe等[19]报道了1例36岁的女性中度近视病人接受飞秒激光LASIK手术后出现黄斑部出血。术前眼底荧光血管造影已排除存在黄斑部新生血管或其他病变。该病人手术后第1天最佳矫正视力仅20/40，手术后2个月黄斑部变清晰，6个月后视力达到20/25。发生黄斑出血的原因可能与手术时使用负压时间较长及眼压波动有关。
综上所述，尽管飞秒激光较之机械微型角膜刀制瓣安全性、准确性有了很大提高，但是仍然要注意术中、术后并发症的观察和处理。只有这样，才能真正提高手术质量，最大限度体现手术效果。
【参考文献】
[1] Sugar A.Ultrafast(femtosecond)laser refractive surgery[J].Curr Opin Ophthalmol，2002，13：246249.
[2] Dick HB.Femtosecond laser in refractive surgery[J].Ophthalmology，2006，103：10031004.
[3] Jonas JB，Vossmerbaeumer U.Femtosecond laser LASIK flap preparation with conical incision and positional spikes[J].J Cataract Refract Surg，2004，30：11071108.
[4] Friedlaender MH.LASIK surgery using the IntraLase femtosecond laser[J].Int Ophthalmol Clin，2006，46：145153.
[5] Lynda C.Flap creation with femtosecond laser advantageous[J].Ophthalmol Times，2005，30：2930.
[6] Donnenfeld ED，Solomon K，Perry HD，et al.The effect of hinge position on corneal sensation and dry eye after LASIK[J].Ophthalmology，2003，1 10：10231030.
[7] Binder PS.Flap dimensions created with the IntraLase FS laser[J].J Cataract Refract Surg，2004，30：2632.
[8] Lim T，Yang S，Kim M，et al. Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis[J].Am J Ophthalmol，2006，141(5)：833837.
[9] Durrie DS，Kezirian GM.Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wave frontguided laser in situ keratomileusis：prospective contralateral eye study[J].J Cataract Refract Surg，2005，31：120126.
[10] 蒋炎云，胡燕华，张青松，等.使用飞秒激光刀制作角膜瓣行LASIK的像差分析[J].眼科研究,2007,25(3):215217.
[11] Nordan LT，Slade SG，Baker RN，et al. Femtosecond laser flap creation for laser in situ keratomileusis[J].J Refract Surg，2003，19：814.
[12] 赵小虎，李海燕，孙同，等.飞秒激光制作角膜瓣并发症的临床观察[J].眼科研究，2006，24(5)：529.
[13] Lifshitz T, Levv J, Klemperer I,et al.Anterior chamber gas bubbles after corneal flap creation with a femtosecond laser[J].J Cataract Refract Surg, 2005, 31(11): 22272229.
[14] Srinivasan S, Rootman DS. Anterior chamber gas bubble formation during femtosecond laser flap creation for LASIK[J].J Refract Surg,2007, 23(8):828830.
[15] Srinivasan S, Herzig S. Subepithelial gas breakthrough during femtosecond laser flap creation for LASIK[J].Br J Ophthalmol, 2007, 91(10): 1373.
[16] Biser SA，Bloom AH，Donnenfeld ED，et al.Flap folds after femtosecond LASIK[J].Eye Contact Lens，2003，29(4)：252254.
[17] Hainline BC, Price MO, Choi DM,et al.Central flap necrosis after Lasik with microkeratome and femtosecond laser created flaps[J].J Refract Surg, 2007, 23(3):23342.
[18] Stonecipher KG，Dishler JG，Ignacio TS，et al.Transient light sensitivity after femtosecond laser flap creation：clinical findings and management[J].J Cataract Refract Surg，2006，32(1)：91.
[19] Principe AH，Lin DY，Small KW ，et al.Macular hemorrhage after laser in situ keratomileusis(LASIK)with femtosecond laser flap creation[J].Am J Ophthalmol，2004，138(4)：657659.本文转载于论文好网www.lunwenhao.com论文好网专业代写代发眼科论文
