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高海拔地区经尿道前列腺电切术治疗高危前列腺增生的围手术期处理
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作者：论文好网编辑部
【摘要】目的探讨高海拔地区高危前列腺增生(BPH)的有效治疗方法。方法 对328例前列腺增生患者进行围手术期处理，其中221例行经尿道前列腺电切术(TURP)，107例行经尿道前列腺等离子双极电切术(PKRP)治疗。结果 328例患者手术后均恢复自主排尿，国际前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、生活质量评分(QOL)及残余尿量四项指标与术前相比差异有统计学意义(P<0.01)。结论 TURP、PKRP治疗BPH的疗效相似，但PKRP技术较TURP技术有较多优势，对患者血钠水平影响小，围手术期和术后并发症明显低于TURP，安全性高，对于合并有高原性疾病的高危患者进行围手术期处理，是较为适宜的治疗方法。
【关键词】 高海拔地区 前列腺增生症 TURP PKRP
在高海拔地区前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)患者除了合并有心、脑、肝、肾、糖尿病、高血压等疾病外，还有高原性疾病如高原性心脏病、高原性红细胞增多症。对于这类高危BPH患者临床上治疗很棘手[1]，保守治疗效果不理想，而手术是治疗BPH的主要方法之一。在大气压78.0kPa、氧分压(PaO2，9.3kPa)、Sa O2(94%～96%)等值都显著低于平原地区情况下实行任何前列腺手术风险性都较大，但如果能正确进行围手术期处理，则会大大提高手术的安全性。我院从1985年6月至2007年5月收治328例高危BPH患者进行TURP、PKRP手术和围手术期处理，临床效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组328例，年龄71～96岁，平均73.4岁。病程8月～19年不等。入院前均有典型的前列腺增生症状，以急性尿潴留入院206例，经国际前列腺症状评分、生活质量评分、直肠指诊、直肠B超检查测定残余尿量、最大尿流率测定，按照rous标准，Ⅰ度增生13例，Ⅱ度增生160例，Ⅲ度增生141例，Ⅳ度增生14例。328例并发心血管、肺及肾等器官疾病。
并发症n%高原性心脏病5917.98冠心病329.76肺源性心脏病 肺气肿10732.62高血压3711.28脑梗塞后遗症103.052型糖尿病319.45肾积水伴肾功不全278.23膀胱结石206.1膀胱肿瘤51.52合计328100
1.2 治疗方法 高危BPH的治疗不仅仅是解决排尿困难、尿潴留的问题，应根据患者存在的临床症状、并发症及重要脏器功能状况制定治疗方案，在病情明显改善后选择手术时机。本组328例患者术前积极处理合并症，由外科、内科、麻醉科医师组成医疗组，制定诊疗计划，纠正和改善心、脑、肺、肾等重要脏器功能，控制糖尿病，在患者病情稳定，估计能耐受麻醉手术情况下行TURP、PKRP手术。
221例TURP手术：连续硬膜外麻醉，使用F26美国顺康电切镜，电切功率100W，电凝功率90W，灌洗液为50mL/L甘露醇。切割顺序：先将造成梗阻的部分予以切除，即切除造成梗阻的中叶及突入尿道的两侧叶，完全解除膀胱颈部梗阻。靠近精阜尽量薄切，使之形成宽敞的通道，如患者情况允许尽可能将前列腺全部切除，仔细止血，术中严密观察重要脏器的功能变化，监测肾功能、电解质及血糖变化并及时纠正，控制手术时间在60min内。术后硬膜外导管接镇痛泵，持续心电监护，吸氧，测定电解质冲洗36～48h，留置尿管时间3～5d。
107例TURP手术：连续硬膜外麻醉，使用英国佳乐有限公司提供的经尿道等离子体双极电切系统，电切功率160W，电凝功率80W，灌洗液为9mL/L生理盐水，采用与传统TURP完全相同手术切除方式。
2 结 果
手术时间35～122min，平均54min，切除前列腺重量17.6～73.5g，平均32g。4例患者术中出现血压波动，7例出现心律失常，均经对症处理后完成手术;前221例手术中有5例出现经尿道电切综合征(transurethral resection syndroml, TURS)先兆，提前结束手术，静脉推注速尿和静点3%～5%高渗氯化钠后症状消失。全组无1例真性尿失禁，4例出现压力性尿失禁，经盆底功能锻炼和对症治疗2月痊愈。9例继发出血，3例电切镜下止血，6例通过加快膀胱冲洗速度，调整尿管位置牵引压迫，应用止血剂、解痉剂后出血得到控制。本组术后随访296例，随访时间3～12月，11例并发尿道外口狭窄，经尿道扩张术后恢复。
3 讨 论
3.1 高海拔地区BPH患者的特点 由于高海拔地区其特殊地理环境和气候，BPH患者年龄大，往往伴有重要脏器病变及功能不全，还存在高海拔地区特有的高原性心脏病等高原性疾病，由于当地BPH患者长期生活在缺氧状况中，使肺小动脉痉挛，导致肺动脉高压、右心室肥厚等一系列病理生理改变，常在上呼吸道感染、剧烈活动后加重或引发右心衰竭。高原性红细胞增多症是高海拔地区长期缺氧引起的一种红细胞增多、聚集、血液黏稠度增大的高原性疾病，表现为紫钳、心脏负荷增大，实验室检查血红蛋白高达180～200g/L，红细胞数达6.5×1012/L以上。因此，伴有高原性疾病是高海拔地区BPH患者的一大特点，必须引起足够重视，给予相应处理。
3.2 术前准备 BPH患者手术前均要作全面的体格检查、实验室检查和有关的特殊检查，以了解和掌握患者全身状况的客观指标及术前准备的依据。同时为临近手术期患者提供一个安静的治疗和休息环境，间断吸氧，以纠正组织器官缺氧状态，向患者说明手术情况及必要性，使之树立信心，取得配合。在高原缺氧的状况下，机体各组织器官的血流动力学和血液流变学都有改变，即使比较轻的并发症都可能危及手术的安全性，术中出血、麻醉刺激、各种应激反应容易加重这些改变，甚至会出现心律失常、呼吸循环衰竭。因此，对伴有并发症，特别是伴有高原性疾病的BPH患者应予足够的重视。高血压病对心、肝、肾、脑等器官都可造成一定影响，加重这些器官的负担，术中受麻醉刺激或精神等因素影响，血压波动较大，容易出现高血压危象，并可能出现创面大出血和难以控制的渗血，故术前应将血压降至正常或接近正常范围。用药至手术临近期，给心、肝、肾、脑等器官一个休息的时期。对伴有高原心脏病的BPH患者，在充分吸氧，适当给予强心、扩血管、利尿及激素治疗后，症状很快消失。此外，术前4周开始口服保列治一段时间，可减少手术中的出血量，一般可以耐受BPH手术及硬膜外麻醉，为顺利完成手术和预防术后并发症创造有利条件。
3.3 手术方法的选择 针对高危BPH患者合并症多，并发症常见，死亡率高，手术风险大等特点，需要谨慎选择TURP、PKRP的手术适应证。术中行膀胱穿刺造瘘术，采取低压灌洗，手术操作精细快速，对影响排尿、造成梗阻的部分予以切除，形成宽敞的通道，然后视具体情况尽可能多切除腺体组织。如有膀胱结石用大力碎石钳咬碎结石或激光、气压弹道碎石。常规对手术时间超过1h者静脉推注速尿、地塞米松等，加强监测血压、呼吸、心率及肾功能、电解质、血氧饱和度等，预防TURS的发生，如果出现TURS先兆，在积极处理的同时终止手术，手术结束前用ELLIK吸除膀胱内的前列腺组织碎块，前列腺窝内仔细电凝止血，防止继发出血的发生。对于高危BPH患者手术治疗的目的是术后能自主排尿即可。有研究报道指出前列腺体增生过程很缓慢[2]，70岁以上男性前列腺增生一倍一般需要100年时间，我国45岁以上男性前列腺增生速度每年大约0.5g，故部分切除前列腺体可获得较长自主排尿时间，能有效的改善患者生活质量，避免由于保守治疗给患者造成的痛苦和精神、经济负担。
本组治疗结果与相关资料表明，PKRP有以下优势[3]：①灌洗液为生理盐水，极少引起TURS;②PKRP的离子束能使组织产生0.2～1.0mm的均匀凝固层[4]，切割的同时有很好的止血效果，因而节约手术时间;③由于双极作用原理，增生前列腺组织与前列腺包膜的阻抗有一定的差别，增生组织切除效率高，而切至包膜时相对变钝，有切不动的感觉，从而降低了切穿包膜的几率，提高了手术安全性;④组织切割时表面温度仅40～90℃，组织变性少，不易形成焦痂，视野清晰，止血效果好，提供较好的病理标本;⑤手术操作无需特殊培训，有熟练内镜操作技术、前列腺解剖和电切技术的医院均可开展此项手术。
【参考文献】
[1]吴士彬，朱海涛，冀荣俊，等. 低容量经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生的临床观察 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2004, 25(3):185186.
[2]詹前策. 经尿道前列腺气化切割结合通道形成治疗高危前列腺增生 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2002, 17(6):296297.
[3]王行环，瞿利军. 经尿道前列腺等离子双极气化术和电切术 [J]. 临床泌尿外科杂志, 2006, 21(7):481483.
[4]王行环. 经尿道前列腺等离子双极电切术 [J]. 医学新知杂志, 2004, 14(1):89.本文转载于论文好网www.lunwenhao.com论文好网专业代写代发泌尿科论文
